Какую функцию выполняет желчный пузырь в организме человека?

---

Недооцененный орган пищеварения

В долгой истории медицинских исследований человечества,желчный пузырьПечень всегда играла тонкую и противоречивую роль. Этот грушевидный орган, похожий на мешочек, расположенный под печенью, имеет длину всего 8–12 сантиметров и объём около 50 миллилитров, но при этом играет важнейшую роль в пищеварительной системе. Древние египтяне описали анатомическое строение печени и желчного пузыря в папирусе Эберса, датируемом 2000 годом до нашей эры, и считали, что желчь тесно связана с эмоциями и здоровьем человека. Гиппократ в своей теории «четырёх жидкостей», предложенной в IV веке до нашей эры, также рассматривал «чёрную желчь» как одну из важных жидкостей, влияющих на характер и здоровье человека.

Сегодня наши знания о желчном пузыре значительно превосходят знания наших предков, однако значение этого органа часто недооценивается. Частота заболеваний желчного пузыря у современных людей значительно возросла. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 году примерно 101–201% взрослых во всем мире страдают от желчнокаменной болезни, и значительная часть из них нуждается в медицинском вмешательстве.

---

Анатомическое строение и физиологическая функция желчного пузыря

Желчный пузырь – это тонкостенный мешковидный орган, расположенный в желчнопузырной ямке на висцеральной поверхности печени, ниже правого края реберной дуги. Он образован пузырным протоком и общим печеночным протоком. Анатомически его можно разделить на три части: основание, тело и шейку. Основание желчного пузыря округлое, богато эластическими волокнами и обычно выступает за пределы нижнего края печени. Тело желчного пузыря является основным местом хранения желчи и содержит обильную гладкую мышечную ткань. Шейка желчного пузыря постепенно сужается и переходит в пузырный проток, который содержит спиральный клапан Гейстера, предотвращающий чрезмерное расширение или перекрут.

Желчный пузырь выполняет функции концентрации и хранения энергии.желчьЖелчь растворяет жиры и алкоголь. Печень непрерывно секретирует желчь, которая накапливается в желчном пузыре и поступает в пищеварительный тракт, способствуя перевариванию жиров при необходимости. Общий печёночный проток, отходящий от печени, сливается с пузырным протоком, образуя общий желчный проток, проходящий через поджелудочную железу.Гепатопанкреатическая ампулаЖелчь ипанкреатический сокМикс, бок о бокДвенадцатиперстная кишка.

Желчный пузырь в первую очередь контролируется нейрогормонами.Холецистокинин(ХЦК) вызывает сокращение желчного пузыря, высвобождая желчь в желчные протоки. Другие гормоны, напротив, вызывают расслабление желчного пузыря для накопления желчи.

С гистологической точки зрения стенка желчного пузыря делится на три слоя (изнутри наружу): слизистую оболочку, мышечную оболочку и адвентицию. Слизистая оболочка образует высокие, ветвящиеся складки, а её эпителий состоит из одного слоя цилиндрических клеток с выраженной абсорбционной функцией. Мышечная оболочка состоит из продольных и косых гладких мышечных волокон, которые способствуют выталкиванию желчи при сокращении. Адвентиция преимущественно серозная, и лишь небольшая часть соединительной ткани соединяет её с печенью. Основная функция желчного пузыря — хранение, концентрирование и выделение желчи, непрерывно секретируемой печенью.

Печень взрослого человека выделяет около 600–1000 мл желчи в сутки, которая поступает в желчный пузырь по печёночным протокам. Слизистая оболочка желчного пузыря активно всасывает воду и электролиты, концентрируя желчь в 5–10 раз для последующего использования. После еды, особенно жирной, слизистая оболочка тонкого кишечника секретирует холецистокинин (ХЦК), стимулирующий сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что позволяет концентрированной желчи поступать в двенадцатиперстную кишку, способствуя эмульгированию и перевариванию жиров.

Хранение желчи

Печень является местом выработки желчи, непрерывно выделяя около 600–800 мл желчи в сутки. В периоды, когда организм не ест, большая часть желчи, выделяемой печенью, поступает в желчный пузырь через печеночные и пузырные протоки для хранения. Желчный пузырь действует как «маленький склад», эффективно собирая и храня желчь, предотвращая ее постоянное попадание в кишечник и образование отходов, а также обеспечивая достаточное количество желчи для переваривания пищи. Нормальный объем желчного пузыря обычно составляет 40–60 мл, но он обладает определенной степенью эластичности и может расширяться, чтобы вместить больше желчи. Например, после длительного голодания или диеты с низким содержанием жиров желчный пузырь постепенно наполняется и расширяется, и его объем может превышать нормальный.

Функция желчного пузыря по накоплению желчи критически важна для поддержания нормальных пищеварительных циклов. Хотя прием пищи, как правило, происходит периодически, секреция желчи печенью непрерывна. Без функции накопления желчи избыток желчи, поступающий в кишечник в периоды, когда пищеварение не происходит, не только не выполняет свою пищеварительную функцию, но и может раздражать слизистую оболочку кишечника. Желчный пузырь обеспечивает концентрированный выброс желчи при необходимости, что повышает эффективность пищеварения. Исследования показали, что у пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, у которых отсутствует желчный орган, может наблюдаться нарушение всасывания жиров, что приводит к таким симптомам, как вздутие живота и диарея, что влияет на качество их жизни.

Концентрированная желчь

Слизистая оболочка желчного пузыря обладает сильной способностью поглощать воду и электролиты, что позволяет желчи концентрироваться внутри желчного пузыря. Свежевыработанная желчь, секретируемая из печени, имеет высокое содержание воды и относительно разбавлена. Попав в желчный пузырь, слизистая желчного пузыря поглощает большую часть воды и некоторые электролиты обратно в организм посредством активного транспорта и пассивной диффузии, увеличивая концентрацию эффективных компонентов, таких как желчные соли, желчные пигменты и холестерин, тем самым концентрируя желчь. Как правило, желчь может концентрироваться в желчном пузыре в 5-10 раз. Например, концентрация желчных солей в свежевыделенной желчи из печени может составлять 2-3 г/л, но после концентрирования в желчном пузыре концентрация может увеличиться до 10-20 г/л.

Концентрированная желчь значительно усиливает пищеварительную способность. Желчные соли являются важными компонентами желчи, участвующими в переваривании и всасывании жиров. Повышенная концентрация позволяет желчным солям более эффективно эмульгировать частицы жира во время пищеварения, расщепляя крупные капли жира на более мелкие микрочастицы жира, увеличивая площадь контакта между жиром и липазами и способствуя расщеплению и всасыванию жиров. Кроме того, концентрированная желчь также облегчает всасывание жирорастворимых витаминов (таких как витамины A, D, E и K). Если функция желчного пузыря нарушена и желчь не может концентрироваться должным образом, даже если печень секретирует нормальное количество желчи, недостаточная концентрация эффективных компонентов в желчи может привести к нарушению переваривания и всасывания жиров, что потенциально может вызывать такие симптомы, как отвращение к жирной пище и стеаторея.

Выделение желчи

Приём пищи является основным фактором, стимулирующим сокращение желчного пузыря, особенно после употребления пищи с высоким содержанием жиров. Организм стимулирует сокращение желчного пузыря как нервным, так и гуморальным путём, способствуя выделению желчи. С нервной точки зрения, акт приёма пищи и стимуляция желудка и тонкого кишечника пищей могут запустить рефлекс блуждающего нерва, вызывая сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что позволяет желчи выходить из желчного пузыря в общий желчный проток, а затем в двенадцатиперстную кишку. С гуморальной точки зрения, когда продукты переваривания жиров и белков попадают в тонкую кишку, они стимулируют слизистую оболочку кишечника к высвобождению холецистокинина (ХЦК). ХЦК, циркулируя в кровотоке, действует на гладкие мышцы желчного пузыря и сфинктера Одди, вызывая сильное сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, что приводит к выбросу большого количества желчи в кишечник.

Процесс желчеотделения имеет решающее значение для переваривания и всасывания жиров. Желчные соли в желчи эмульгируют жиры, расщепляя их на мельчайшие частицы, которые облегчают действие липаз, тем самым способствуя перевариванию жиров. Одновременно желчные соли могут образовывать водорастворимые комплексы с продуктами распада жиров, еще больше способствуя всасыванию жиров. Кроме того, компоненты желчи, такие как желчные пигменты, участвуют в некоторых метаболических процессах в кишечнике. При нарушении желчевыделительной функции желчного пузыря, например, при обструкции пузырного протока или спазме сфинктера желчного протока, отток желчи может быть нарушен, что приводит к повышению давления в желчном пузыре и вызывает такие состояния, как холецистит и желчная колика. Клинически некоторые пациенты испытывают боль в правом подреберье после употребления жирной пищи, что может быть связано с нарушением желчевыделительной функции желчного пузыря.

секреторная функция

Эпителиальные клетки слизистой оболочки желчного пузыря выполняют секреторную функцию, выделяя ежедневно около 20 мл вязкого вещества, состоящего в основном из муцина. Этот муцин образует защитный слой слизи, покрывающий поверхность слизистой оболочки желчного пузыря. Этот слой слизи играет несколько важных ролей: во-первых, он защищает слизистую оболочку желчного пузыря от эрозии и растворения желчью, поскольку желчные соли и другие компоненты желчи оказывают раздражающее действие и могут повредить клетки слизистой оболочки при прямом контакте со слизистой оболочкой желчного пузыря. Во-вторых, слой слизи действует как смазка, уменьшая трение о слизистую оболочку при прохождении желчи через желчный пузырь и защищая ее целостность. Кроме того, этот слой слизи предотвращает прилипание бактерий и других вредных веществ к поверхности слизистой оболочки желчного пузыря, снижая риск инфекции желчного пузыря.

Слизь, выделяемая слизистой оболочкой желчного пузыря, также играет роль в развитии и прогрессировании заболеваний желчного пузыря. Воспаление желчного пузыря может нарушить его секреторную функцию, увеличивая или уменьшая количество выделяемой слизи, а также изменяя её состав. Например, у пациентов с холециститом слизь, выделяемая слизистой оболочкой желчного пузыря, может содержать больше воспалительных клеток и белков, что может дополнительно повлиять на функцию желчного пузыря и усилить воспалительную реакцию. Кроме того, некоторые заболевания желчного пузыря, такие как полипы и рак желчного пузыря, также могут быть связаны с нарушением секреторной функции слизистой оболочки желчного пузыря и изменением состава слизи, однако конкретные механизмы этого требуют дальнейшего изучения.

Регулирование желчного давления

Желчный пузырь действует как гибкий буфер в билиарной системе, играя решающую роль в регуляции давления желчи. Желчевыводящая система представляет собой непрерывную сеть протоков, включая внутрипеченочные желчные протоки, внепеченочные желчные протоки, желчный пузырь и общий желчный проток, по которым течет желчь. Когда печень увеличивает секрецию желчи или когда возникает обструкция в нижнем отделе желчного протока (например, из-за желчных камней, опухолей или других причин, приводящих к стенозу общего желчного протока), давление в желчном протоке повышается. В этой ситуации желчный пузырь может расширяться, чтобы вместить часть желчи, тем самым снижая давление в желчном протоке и предотвращая повреждение печени и желчных протоков от чрезмерно высокого давления. Напротив, при голодании или снижении давления в желчном пузыре желчный пузырь может сокращаться, чтобы по мере необходимости высвобождать накопленную желчь в желчный проток, поддерживая относительно стабильное давление в желчном протоке.

Функция желчного пузыря по регуляции давления желчи имеет решающее значение для поддержания нормальной физиологической функции желчевыводящей системы. После удаления желчного пузыря буферный эффект желчного пузыря теряется, что влияет на механизм регуляции давления желчевыводящей системы и потенциально увеличивает колебания давления в желчных протоках. Длительное аномальное давление желчи может привести к неблагоприятным последствиям, таким как расширение желчных протоков, холангит и образование камней в желчных протоках. Исследования показали, что у пациентов, перенесших холецистэктомию, относительно более высокий риск развития камней в желчных протоках, что может быть связано с дисбалансом регуляции давления желчи после удаления желчного пузыря. Поэтому сохранение нормальной функции желчного пузыря имеет большое значение для поддержания здоровья желчевыводящей системы.

Иммунная функция

Недавние исследования показали, что желчный пузырь также играет роль в иммунной системе человека. Слизистая оболочка желчного пузыря секретирует иммунные вещества, такие как иммуноглобулин А (IgA). IgA является важным секреторным антителом, которое может формировать иммунную защиту на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря, распознавая и связываясь с патогенами, такими как бактерии и вирусы, попадающими в желчные протоки, предотвращая их адгезию к слизистой оболочке желчного пузыря и проникновение в ткани организма, тем самым играя роль в местной иммунной защите. Кроме того, стенка желчного пузыря содержит обильное количество лимфоидной ткани, которая является частью иммунной системы организма и может участвовать в иммунных реакциях. При проникновении патогенов в желчные протоки лимфоидная ткань стенки желчного пузыря может активироваться, продуцируя иммунные клетки, такие как лимфоциты и макрофаги. Эти иммунные клетки могут поглощать и уничтожать патогены, поддерживая здоровье желчевыводящей системы.

Иммунная функция желчного пузыря играет решающую роль в развитии некоторых заболеваний желчного пузыря. Например, бактериальная инфекция является частой причиной холецистита. В нормальных условиях иммунная функция желчного пузыря эффективно противостоит бактериальной инвазии. Однако, когда эта иммунная функция нарушена, например, из-за длительного злоупотребления алкоголем, недоедания или некоторых заболеваний иммунной системы, бактерии могут легче прорвать иммунную защиту, размножиться в желчном пузыре и вызвать воспалительную реакцию. Более того, развитие рака желчного пузыря также может быть связано с нарушением иммунной функции желчного пузыря. Снижение иммунной функции может ослабить способность организма контролировать и устранять раковые клетки, тем самым увеличивая риск рака желчного пузыря. Таким образом, поддержание нормальной иммунной функции желчного пузыря играет положительную роль в профилактике заболеваний желчного пузыря.

Кроме того, желчный пузырь играет важную эндокринную роль. Эпителиальные клетки желчного пузыря секретируют различные биологически активные вещества, такие как простагландины, муцины и электролиты, регулируя процессы абсорбции и секреции в желчном пузыре. Недавние исследования также показали, что желчный пузырь может участвовать в регуляции метаболизма через кишечно-печеночную ось и связан с метаболическими заболеваниями, такими как инсулинорезистентность и неалкогольная жировая болезнь печени.

---

Историческая эволюция заболеваний желчного пузыря

Исторические свидетельства о заболеваниях желчного пузыря восходят к древним цивилизациям. Самый ранний известный случай желчных камней был обнаружен у древнеегипетских мумий — множественные холестериновые камни были обнаружены в теле жрицы, жившей около 1500 года до нашей эры. Гиппократ предупреждал: «Когда сильная боль в животе сопровождается желтухой, это зловещий знак», вероятно, описывая серьёзные последствия обструкции общего желчного протока, вызванной камнями.

В Средние века широко распространено мнение, что заболевания желчного пузыря связаны с «меланхолическим темпераментом», и лечение основывалось преимущественно на гуморальной теории, включая кровопускание, слабительные и траволечение. В эпоху Возрождения, с развитием анатомии, понимание желчного пузыря постепенно стало более научным. В XVI веке анатом Везалий подробно описал морфологию желчного пузыря и его взаимосвязь с окружающими органами в своей книге «De humani corporis fabrica».

Значительный прогресс в диагностике и лечении заболеваний желчного пузыря был достигнут в XVIII и XIX веках. В 1882 году немецкий хирург Карл Лангенбух успешно выполнил первую плановую холецистэктомию, открыв новую эру в хирургии желчных протоков. Однако высокая послеоперационная летальность (20–30%) ограничивала её широкое применение.

XX век стал свидетелем революционных достижений в диагностике и лечении заболеваний желчного пузыря. Изобретение пероральной холецистографии в 1924 году сделало возможной диагностику желчных камней; применение ультразвуковой техники в 1950-х годах ещё больше повысило точность диагностики; а в 1985 году французский врач Муре выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию, значительно снизив травматичность операции и сократив время восстановления, что стало золотым стандартом хирургии желчного пузыря.

В XXI веке, в связи с изменением образа жизни и старением населения, эпидемиологические характеристики заболеваний желчного пузыря претерпели значительные изменения. Широкое распространение высококалорийной диеты с высоким содержанием жиров привело к значительному росту заболеваемости холестериновыми желчными камнями; увеличение продолжительности жизни привело к увеличению числа пожилых пациентов; а такие факторы, как метаболический синдром и быстрая потеря веса, также стали новыми факторами риска.

---

Желчные камни: механизмы образования и мировые тенденции

Желчные камни — одно из самых распространённых заболеваний пищеварительной системы в мире. По химическому составу их можно разделить на три основные категории: холестериновые, пигментные и смешанные. Холестериновые камни составляют более 75% случаев желчных камней в западных странах, тогда как пигментные чаще встречаются в Азии.

Образование желчных камней – сложный многофакторный процесс, в основе которого лежат три основных механизма: нарушение состава желчи, дисфункция желчного пузыря и факторы-зародыши. Перенасыщение холестерином является предпосылкой для образования холестериновых камней: когда концентрация холестерина в желчи превышает растворимость желчных солей и фосфолипидов, кристаллы выпадают в осадок. Снижение моторики желчного пузыря приводит к застою желчи, что создает время и пространство для агрегации и роста кристаллов. Факторы-зародыши, такие как муциновые гликопротеины, ускоряют образование и агрегацию кристаллов моногидрата холестерина.

В глобальном масштабе распространённость желчных камней значительно варьируется в зависимости от региона. Наибольшая распространённость наблюдается в Северной Америке и Европе, от 101 до 201 TP3T; в странах Азии распространённость относительно ниже, от 31 до 101 TP3T, но в последние десятилетия она быстро возросла в связи с вестернизацией рациона питания; наименьшая распространённость наблюдается в Африке, менее 51 TP3T. Эта разница в основном связана с генетическим фоном, структурой питания и факторами окружающей среды.

---

Глобальная распространенность желчных камней (данные за 2023 год)

область	Распространенность (%)	Основные типы камней	Ключевые факторы риска
Северная Америка	15-20	холестериновые камни	Ожирение, метаболический синдром
Европа	10-18	холестериновые камни	Возраст, женские гормоны
Восточная Азия	5-10	Смешанные/пигментированные камни	Быстрая потеря веса, заболевание печени
Южная Азия	3-8	Пигментные камни	Гемолитические заболевания, инфекции
Африка	2-5	Пигментные камни	Паразитарная инфекция, недоедание

Возраст является независимым фактором риска образования желчных камней, причём распространённость этого заболевания значительно увеличивается с возрастом после 40 лет. Также наблюдаются значительные гендерные различия: у женщин вероятность образования желчных камней примерно в 2-3 раза выше, чем у мужчин, что связано с эстрогеном, стимулирующим секрецию холестерина в печени, и прогестероном, подавляющим сокращение желчного пузыря. Беременность, многоплодная беременность, приём оральных контрацептивов и заместительная гормональная терапия дополнительно повышают риск у женщин.

К другим важным факторам риска относятся ожирение (особенно центральное), быстрая потеря веса (например, после бариатрической операции), метаболический синдром, диабет, заболевания кишечника (например, болезнь Крона), длительное голодание и полное парентеральное питание. Важную роль играют также генетические факторы: у людей с семейным анамнезом желчнокаменной болезни риск увеличивается в 2–4 раза.

---

Холецистит: патологический процесс от острого до хронического

Холецистит — наиболее распространённое воспалительное заболевание желчного пузыря, которое по клиническому течению можно разделить на две основные категории: острый и хронический. При остром холецистите 90%–95% обусловлены обструкцией пузырного протока желчными камнями, а остальные 5%–10% — бескаменным холециститом, который часто встречается у пациентов с тяжёлыми травмами, обширными хирургическими вмешательствами, сепсисом или на полном парентеральном питании.

Патологический процесс острого холецистита с желчными камнями начинается с обструкции пузырного протока. Сдавление камнями приводит к повышению давления в желчном пузыре, что затрудняет приток крови к его стенке и вызывает ишемию и воспаление. Цитотоксические вещества, образующиеся при концентрировании желчи (например, лизофосфатидилхолин), дополнительно повреждают слизистый барьер, способствуя развитию вторичной бактериальной инфекции (обычно Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Enterococci). Высвобождение медиаторов воспаления приводит к типичным клиническим проявлениям: сильной боли в правом подреберье, болезненности при пальпации, лихорадке и повышению уровня лейкоцитов в крови.

При рецидивах или длительном течении острого воспаления может развиться хронический холецистит. Для него характерны утолщение фиброза стенки желчного пузыря, атрофия мышц, уплощение слизистой оболочки и хроническая воспалительная инфильтрация. Функция желчного пузыря постепенно ухудшается, его сократительная способность снижается, и в конечном итоге он может полностью потерять свою функцию (дисфункция желчного пузыря).

Хотя бескаменный холецистит встречается реже, он протекает тяжелее и часто встречается у пациентов в критическом состоянии. Его патогенез в основном связан с холестазом, ишемией желчного пузыря и эндотоксемией. В связи с атипичными клиническими проявлениями и наличием у пациентов других серьёзных сопутствующих заболеваний диагностика и лечение часто отсрочены, что приводит к повышению риска таких осложнений, как перфорация и гангрена.

С точки зрения времени естественное течение холецистита обычно проходит следующие стадии:

1. Бессимптомная стадия желчнокаменной болезни (может длиться несколько лет)
2. Приступ желчной колики (перемежающаяся обструкция)
3. Острый холецистит (персистирующая обструкция и воспаление)
4. Осложнения (гангрена, перфорация, образование абсцесса)
5. Хронический холецистит (фиброз после повторного воспаления)

Осложнения являются основной причиной смерти от холецистита, в том числе:

• Гангрена и перфорация желчного пузыря (возникают при острых случаях 5%-10%)
• Перихолецистный абсцесс
• Холедохоэнтеростомия (камни, проходящие через свищ в кишечник, могут вызвать кишечную непроходимость)
• Кишечная непроходимость, вызванная желчными камнями (желчный камень застрял в терминальном отделе подвздошной кишки)
• Рак желчного пузыря (редкое, но серьезное последствие длительного хронического воспаления)

---

Желчный пузырь и общее состояние здоровья: влияние, выходящее за рамки пищеварения

Традиционно желчный пузырь рассматривается как простой орган пищеварения, однако все больше данных свидетельствуют о том, что он тесно связан со здоровьем многих систем организма.

Метаболическая регуляция
Желчный пузырь влияет на системный метаболизм, участвуя в цикле желчных кислот. Желчные кислоты являются не только пищеварительными агентами, но и важными сигнальными молекулами, регулирующими метаболизм глюкозы, липидов и энергии, активируя фарнезоидный X-рецептор (FXR) и рецептор 1 желчных кислот, сопряженный с G-белком (TGR5). После удаления желчного пузыря характер цикла желчных кислот изменяется, а уровень желчных кислот натощак и после приема пищи начинает аномально колебаться, что может иметь долгосрочные метаболические последствия.

Многочисленные крупномасштабные исследования показали, что холецистэктомия связана с повышенным риском развития метаболического синдрома. 10-летнее когортное исследование показало, что у пациентов, перенесших холецистэктомию, риск развития инсулинорезистентности и диабета 2 типа был на 23% выше, чем в контрольной группе. Возможные механизмы включают изменение состава пула желчных кислот, нарушение сигнального пути FXR и изменения в паттернах секреции кишечных гормонов.

Влияние микробиоты кишечника
Желчный пузырь, являясь резервуаром желчных кислот, периодически выделяет их в высокой концентрации в кишечник, регулируя его микробиоту. Желчные кислоты обладают антибактериальными свойствами, подавляя чрезмерный рост некоторых патогенных микроорганизмов и способствуя колонизации полезных бактерий. После удаления желчного пузыря желчные кислоты продолжают медленно поступать в кишечник, теряя периодический промывающий эффект, что может привести к синдрому избыточного бактериального роста в тонком кишечнике (СИБР) и дисбактериозу кишечной микробиоты.

Исследования показали, что у пациентов, перенесших холецистэктомию, наблюдается снижение разнообразия микробиоты кишечника, изменение соотношения бактерий Bacteroidetes/Firmwallis и незначительное повышение риска развития воспалительных заболеваний кишечника. Эти изменения могут дополнительно влиять на состояние печени и общее состояние здоровья через ось «кишечник-печень».

Связь с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП)
Заболевания желчного пузыря и НАЖБП часто сосуществуют и влияют друг на друга. С одной стороны, нарушение метаболизма холестерина у пациентов с НАЖБП приводит к повышенной сатурации желчи, способствуя образованию желчных камней; с другой стороны, нарушение функции желчного пузыря может усугубить стеатоз печени и воспаление, нарушая сигнализацию желчных кислот.

Интересно, что «утолщение стенки желчного пузыря», часто обнаруживаемое при ультразвуковом исследовании, может быть ранним маркером НАЖБП, даже предшествующим повышению уровня печеночных ферментов. Это позволяет предположить, что изменения морфологии желчного пузыря могут отражать метаболическое состояние печени и иметь потенциальное значение для раннего предупреждения.

Долгосрочные последствия холецистэктомии
Холецистэктомия — золотой стандарт лечения симптоматической желчнокаменной болезни. Ежегодно во всем мире проводится более 2 миллионов таких процедур. Хотя у большинства пациентов после операции качество жизни улучшается, у некоторых могут возникнуть долгосрочные осложнения.

1. Желчная диарея: примерно у 5%-10% пациентов наблюдается секреторная диарея из-за повышенной концентрации желчных кислот в толстой кишке.
2. Дисфункция сфинктера: может вызывать боли в животе, похожие на желчные колики.
3. Симптомы эзофагеального рефлюкса: некоторые исследования показывают несколько повышенный риск.
4. Риск колоректального рака: спорно, некоторые исследования предполагают небольшое повышение риска правостороннего колоректального рака.
5. Метаболические изменения: как упоминалось ранее, это может увеличить риск развития инсулинорезистентности.

Стоит отметить, что большинство этих повышенных рисков незначительны и компенсируются преимуществами облегчения симптомов и снижения риска острых осложнений. Индивидуальная оценка остаётся основой принятия клинических решений.

---

Эволюция диагностических технологий: от пальпации до молекулярной визуализации

Методы диагностики заболеваний желчного пузыря совершили скачок вперед: от опоры исключительно на физические признаки до современной мультимодальной визуализации.

Традиционная физическая диагностика
В конце XIX – начале XX веков врачи в первую очередь полагались на подробный анамнез и квалифицированный физикальный осмотр для диагностики заболеваний желчного пузыря. Симптом Мерфи (болезненность в правом подреберье при глубоком вдохе, приводящая к его остановке), описанный хирургом из Чикаго Джоном Бенджамином Мерфи в 1903 году, остаётся важным клиническим маркером острого холецистита. К другим классическим признакам относятся: отражённая боль в правой подлопаточной области (симптом Боаса), защитное напряжение мышц в правом подреберье и пальпируемый увеличенный желчный пузырь.

Достижения в радиологии
В 1924 году американские врачи Эвартс Грэм и Уоррен Коул разработали метод пероральной холецистографии, впервые позволивший получить морфологическое изображение желчного пузыря. После того, как пациент принимал йодсодержащее контрастное вещество, ему делали рентгенограмму, выявляющую дефекты наполнения, вызванные желчными камнями. Этот метод доминировал в диагностике заболеваний желчного пузыря почти 50 лет, вплоть до появления ультразвукового исследования в 1970-х годах.

Ультразвуковое исследование произвело революцию в визуализации желчного пузыря. Оно обладает такими преимуществами, как отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность, низкая стоимость и высокая точность. Его чувствительность и специфичность при выявлении желчных камней превосходят таковые у 95%, что делает его предпочтительным методом первичного скрининга. При ультразвуковом исследовании желчные камни визуализируются как гиперэхогенные образования с акустической тенью и могут перемещаться в зависимости от положения тела. Кроме того, с помощью УЗИ можно оценить толщину стенки желчного пузыря, количество окружающей жидкости и симптом Мерфи.

Компьютерная томография (КТ) обладает относительно низкой чувствительностью для выявления желчных камней (примерно 801 TP3T), но она более ценна для оценки таких осложнений, как перфорация и абсцесс. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), с другой стороны, позволяет неинвазивно визуализировать всё желчное дерево и особенно полезна при подозрении на камни в общем желчном протоке.

Технология функциональной визуализации
У пациентов с подозрением на дисфункцию желчного пузыря важное значение имеет измерение фракции опорожнения желчного пузыря (ФОЖП). Наиболее распространенным методом является холецистокинин-стимулированная билиарная сцинтилляция: после внутривенной инъекции аналога ХЦК гамма-камера отслеживает экскрецию радиоактивно меченного аналога желчных кислот и рассчитывает скорость опорожнения желчного пузыря. ФОЖП ниже 35 %–40 % считается отклонением от нормы, указывающим на нарушение моторики желчного пузыря.

Новые технологии
В последние годы новые технологии, такие как эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУС) и трансоральная холангиоскопия, ещё больше повысили точность диагностики. ЭУС особенно чувствительна к выявлению микролитиаза и билиарного сладжа, а также позволяет проводить интервенционные вмешательства одновременно с диагностикой. Молекулярные методы визуализации, такие как ПЭТ-индикаторы, определяющие транспортёры желчных кислот, находятся в стадии разработки и, как ожидается, позволят визуализировать патологию на функциональном и молекулярном уровнях.

---

Эволюция стратегий лечения: от консервативного лечения к малоинвазивной революции

Стратегии лечения заболеваний желчного пузыря постоянно развиваются по мере углубления наших знаний об этом заболевании и развития технологий.

Медицинское лечение
Бессимптомные желчные камни, как правило, не требуют лечения, достаточно регулярного наблюдения и корректировки образа жизни. Пациентам с симптомами, которые не желают или не подходят для хирургического вмешательства, можно рассмотреть возможность литолитической терапии пероральными желчными кислотами (например, урсодезоксихолевой кислотой). Этот метод подходит для холестериновых камней диаметром <1,5 см и пациентов с нормальной функцией желчного пузыря, но его эффективность ограничена (полное растворение составляет примерно 50% при %), продолжительность лечения длительна (6–24 месяца), а частота рецидивов после отмены препарата высока (50% рецидивов в течение 5 лет при 50% при %).

Первичное лечение острого холецистита включает голодание, внутривенное введение жидкостей, обезболивание и антибиотики. Однако медикаментозное лечение само по себе не может устранить основную обструкцию и сопряжено с высоким риском рецидива; обычно оно используется в качестве переходной меры перед хирургическим вмешательством.

Эволюция хирургического лечения
Открытая холецистэктомия (ОХЭ) непрерывно совершенствовалась на протяжении первой половины XX века, с момента её первого проведения в 1882 году. К 1970-м годам летальность при плановой ОХЭ снизилась до <0,51 TP3T, что сделало её безопасной и эффективной стандартной процедурой. Однако открытая операция требует большего разреза, сопровождается значительными послеоперационными болями и длительным периодом восстановления (4–6 недель).

В 1985 году французский хирург Филипп Муре выполнил первую лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), открыв новую эру малоинвазивной хирургии. ЛХЭ требует всего 3–4 небольших разрезов длиной 0,5–1 см, что обеспечивает меньшую послеоперационную боль, более быстрое восстановление (1–2 недели) и эстетически привлекательные рубцы, быстро став стандартным методом лечения симптоматической желчнокаменной болезни. К 2000 году на ЛХЭ приходилось более 90% всех холецистэктомий.

Проблемы и прогресс в эпоху лапароскопии
Широкое внедрение интубации нижних отделов желчных протоков (LC) также создало новые проблемы, наиболее серьёзной из которых является незначительное увеличение частоты травмирования желчных протоков (BDI) по сравнению с периодом интубации окклюзионных протоков (OC) (0,3%–0,6% против 0,1%–0,2%). Для повышения безопасности был внедрён ряд технических усовершенствований:

1. Критический взгляд на безопасность (CVS): требует четкого обзора места слияния пузырного протока и общего желчного протока.
2. Интраоперационная холангиография: выборочно используется для выявления анатомических изменений.
3. Флуоресцентная визуализация желчных протоков: интраоперационная внутривенная инъекция индоцианина зеленого, визуализация желчных структур в ближнем инфракрасном свете.

В сложных случаях, когда ЛК не подходит (например, сильное воспаление, цирроз, портальная гипертензия), некоторые центры используют чрескожную холецистостомию в качестве временной меры или выполняют лапароскопически ассистированную операцию с небольшим разрезом (мини-лапаротомию).

Интеграция дневной хирургии и ЭРХПГ
Благодаря достижениям в анестезиологии и периоперационном ведении ЛК с приблизительно 70%-80% теперь можно проводить в условиях амбулаторной хирургии, что позволяет выписывать пациентов через 6-8 часов после операции, тем самым снижая затраты и повышая эффективность.

Для пациентов с сопутствующими камнями общего желчного протока стандартным подходом стало комплексное лечение, включающее эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ЭРХПГ) и эндоскопическую холецистоскопическую хирургию (ХХГ). Обычно используется либо «предоперационная ЭРХПГ + ХХГ», либо «ХХГ с интраоперационной ЭРХПГ», выбор метода определяется индивидуально, исходя из размера камня, местной технологии и доступных ресурсов.

Будущие направления: удаление камней с сохранением желчного пузыря и хирургия естественных отверстий
По мере того, как растёт понимание важности функции желчного пузыря, некоторые медицинские центры изучают возможность селективного удаления камней с сохранением желчного пузыря, особенно у молодых пациентов с одиночным камнем и хорошей функцией желчного пузыря. Долгосрочная эффективность всё ещё требует дополнительных исследований для подтверждения.

В настоящее время изучаются новые технологии, такие как транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественное отверстие (NOTES) и роботизированная хирургия, которые обещают дальнейшее снижение травматизма. Однако в настоящее время эти технологии дороги, и для подтверждения их преимуществ требуются дополнительные доказательства.

---

Рак желчного пузыря: тихий убийца и стратегии профилактики

Хотя рак желчного пузыря встречается относительно редко (составляя 0,51–1,51% всех опухолей желудочно-кишечного тракта), его прогноз крайне неблагоприятный: 5-летняя выживаемость составляет <101%, главным образом из-за скрытых ранних симптомов и быстрого прогрессирования. Большинство случаев рака желчного пузыря связаны с желчными камнями и хроническим воспалением; примерно в 85% случаев желчные камни связаны с желчными камнями, но только у 11–31% пациентов с желчными камнями развивается рак.

Факторы риска и пути канцерогенеза
К основным факторам риска относятся: камни в желчном пузыре (особенно камни размером >3 см, которые увеличивают риск в 10 раз), кальцификация желчного пузыря («фарфоровый желчный пузырь» имеет высокий риск злокачественной трансформации, до 25%), полипы желчного пузыря (>1 см или быстро растущие, имеющие высокий риск), врожденные аномалии желчных протоков (например, панкреатобилиарная дисфункция), носительство брюшного тифа (увеличивает риск в 8 раз) и воздействие некоторых промышленных химикатов.

Процесс канцерогенеза обычно протекает по многостадийной схеме «воспаление–метаплазия–дисплазия–карцинома». Хроническое воспаление приводит к повторному повреждению и восстановлению эпителия, запуская кишечную метаплазию и дисплазию, что в конечном итоге приводит к накоплению достаточного количества генных мутаций для злокачественной трансформации. К распространённым молекулярным изменениям относятся: мутация TP53 (50%–70%), инактивация CDKN2A/p16 (45%), мутация KRAS (10%–15%) и амплификация HER2/neu (10%–15%).

Проблемы диагностики и лечения
Рак желчного пузыря на ранней стадии часто протекает бессимптомно или проявляется только неспецифической диспепсией, что затрудняет раннюю диагностику. На поздних стадиях симптомы могут включать боль в правом подреберье, потерю веса, желтуху или пальпируемое образование. УЗИ и КТ являются основными методами визуализации, но их чувствительность в отношении ранних поражений ограничена.

Большинство излечимых случаев приходится на случайную находку (патогистологически выявленную после холецистэктомии по поводу доброкачественного заболевания). При раке стадии T1a, ограниченном слизистой оболочкой или мышечным слоем, простая холецистэктомия может быть излечивающей; однако при более глубокой инфильтрации требуется расширенная резекция, включающая диссекцию части печени и лимфатических узлов. У пациентов с раком поздней стадии прогноз крайне неблагоприятный, а химиотерапия и лучевая терапия имеют ограниченную эффективность.

Стратегии профилактики
Учитывая низкую эффективность лечения, профилактика приобретает решающее значение. Стратегии включают:

1. Пациентам с симптоматическими желчными камнями следует своевременно проводить холецистэктомию.
2. Бессимптомные, но высокорисковые желчные камни (>3 см, фарфоровый желчный пузырь, полипы >1 см) следует рассматривать для профилактического удаления.
3. Тщательное лечение носителей брюшного тифа
4. Регулярный ультразвуковой скрининг для групп высокого риска (например, пациентов с панкреатобилиарной мальформацией).

---

Поддержание здоровья желчного пузыря и перспективы на будущее

Поддержание здоровья желчного пузыря требует комплексной стратегии, включающей корректировку образа жизни, контроль факторов риска и соответствующее обследование.

Диета и питание
Факторы питания играют ключевую роль в образовании желчных камней. Профилактические меры включают:

• Поддерживайте здоровый вес, избегая ожирения, но также избегая быстрой потери веса (>1,5 кг/неделю).
• Ограничьте потребление рафинированных углеводов и насыщенных жиров
• Увеличьте потребление пищевых волокон (особенно растворимых) и растительного белка.
• Питайтесь регулярно и избегайте длительного голодания.
• Умеренное употребление кофе может снизить риск (3–4 чашки в день).
• Употребление орехов связано со снижением риска (возможно, за счет повышения чувствительности к инсулину).

Профилактика наркомании
Для групп высокого риска (например, при быстрой потере веса) медикаментозная профилактика может быть полезна. Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) в дозе 10 мг/кг/день может эффективно предотвратить образование камней после бариатрической операции. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен, также могут снижать образование камней, ингибируя синтез простагландинов.

Спорт и образ жизни
Регулярная физическая активность может усилить сокращение желчного пузыря и уменьшить застой желчи. Исследования показали, что не менее 2–3 часов упражнений умеренной интенсивности в неделю могут снизить риск образования симптоматических желчных камней. Избегание длительного сидения и отказ от курения также способствуют снижению риска.

Будущие направления исследований
Область исследований желчного пузыря все еще таит в себе множество неразгаданных тайн и возможностей для инноваций:

1. Модель органа желчного пузыря на чипе: используется для изучения состава желчи и механизмов образования желчных камней.
2. Целевые препараты: такие как ингибиторы транспорта желчных кислот и антагонисты фактора нуклеации
3. Генная терапия: лечение наследственных нарушений обмена холестерина
4. Диагностика с помощью искусственного интеллекта: повышение эффективности ультразвукового исследования при выявлении рака желчного пузыря на ранней стадии.
5. Органоиды желчного пузыря: используются для моделирования заболеваний и скрининга лекарственных препаратов.
6. Регуляция микробиома: влияние на метаболизм желчных кислот с помощью пробиотиков/пребиотиков

Глобальное бремя заболеваний желчного пузыря с течением времени (прогнозы на 1990–2030 годы)

годы	Заболеваемость желчнокаменной болезнью (на 100 000 человек)	Коэффициент лапароскопической хирургии (%)	Коэффициент открытой абдоминальной хирургии (%)
1990	120	15	80
2000	130	30	70
2010	140	65	30
2020	150	85	12
2030	160	92	5

Анализ данных и наблюдение

1. Тенденция заболеваемостиОжидается, что заболеваемость заболеваниями желчного пузыря будет неуклонно расти с 1990 по 2030 год: со 120 случаев на 100 000 человек до 160 случаев на 100 000 человек.
2. Изменения в методах лечения:

• Доля лапароскопических операций значительно возросла: со 151 TP3T в 1990 году до 921 TP3T в 2030 году.
• Доля открытых операций существенно снизилась: с 801 TP3T в 1990 году до всего лишь 51 TP3T в 2030 году.
• 2010 год стал важным поворотным моментом: впервые доля лапароскопических операций (651 TP3T) превысила долю открытых операций (301 TP3T).

Как показывает диаграмма, хотя заболеваемость желчнокаменной болезнью продолжает расти, метод лечения практически полностью перешел от традиционной открытой хирургии к лапароскопической малоинвазивной хирургии, что отражает улучшение опыта лечения пациента благодаря технологическим достижениям.

---

в заключение

Желчный пузырь, который Гиппократ когда-то считал органом, влияющим на природу человека, на протяжении тысячелетий развития медицины претерпевал процесс познания, переходя от тайны к ясности. От древнего благоговения перед желчью к гуморальной теории Средневековья, а затем и к современной молекулярной медицине, наше понимание этого небольшого органа продолжало углубляться.

Желчный пузырь больше не рассматривается как простое хранилище желчи, а как сложный, активный орган, участвующий в пищеварении, регуляции метаболизма и поддержании баланса кишечной микробиоты. Глобальное бремя заболеваний желчного пузыря продолжает расти, что тесно связано с современным образом жизни и старением населения. Достижения в области диагностических и лечебных технологий, в частности, широкое внедрение лапароскопической хирургии, значительно улучшили результаты лечения пациентов.

Однако проблемы сохраняются: ранняя диагностика рака желчного пузыря по-прежнему затруднена; долгосрочные метаболические последствия холецистэктомии требуют дальнейшего изучения; а неравномерное распределение медицинских ресурсов в разных регионах приводит к значительным различиям в качестве медицинской помощи. В будущих исследованиях необходимо уделять больше внимания системным эффектам желчного пузыря и разрабатывать более эффективные стратегии профилактики и лечения.

В эпоху прецизионной медицины нам следует переосмыслить значение желчного пузыря, не перелечивая бессимптомные заболевания и не пренебрегая его ролью в общем здоровье. Благодаря научно обоснованному образу жизни, соответствующим стратегиям скрининга и индивидуальному подходу к лечению мы можем лучше поддерживать этот небольшой, но жизненно важный орган пищеварения и улучшать общее состояние здоровья.